年9月22日16时10分许，城阳区红岛街道北部安置组团三期工程项目工地发生一起亡人事故，致1人死亡。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定，城阳区政府成立了由区应急局主要领导任组长，区应急局、区住房和城市建设局、区总工会、红岛街道办事处及高新公安分局等单位有关人员组成的事故调查组开展调查，并邀请了区纪委监委、区人民检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、资料取证、调查询问和技术分析，经综合分析研究，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了处理建议和防范整改措施，形成本调查报告。
一、事故基本概况
（一）事故项目概况
该工程全称为“红岛经济区红岛街道北部安置组团三期工程（后韩南01）住宅部分”，位于现城阳区红岛街道环岛北路以南、经五路五支路以西、聚仙桥路以东、聚仙桥路一支路以北，由29栋住宅组成，主体为框架剪力墙结构，地上为16-26层，地下2层，总建筑面积34.8万平方米。建设单位青岛红建投资控股集团有限公司，代建单位青岛蓝色小镇地产发展有限公司，施工总承包单位中建八局第四建设有限公司，劳务单位南通骜邦建筑劳务有限公司，监理单位青岛高园建设咨询有限公司。该工程于年11月6日开工建设，计划于年12月31日竣工，目前正处于主体及二次结构施工阶段。
（二）事故相关单位概况
1.建设单位：青岛红建投资控股集团有限公司，统一社会信用代码：MA3CHT9TXN，类型：有限责任公司（国有独资），住所：青岛市城阳区河套街道龙海路-95号，法定代表人李增武，注册资本30亿元，成立日期年9月30日，经营范围：城市旧城（旧村）改造及交通建设；市政设施投资建设与运营；政府房地产项目的投资开发；房地产开发与经营等。
2.代建单位：青岛蓝色小镇地产发展有限公司，统一社会信用代码：MA3D5T2Q6B，类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，住所：青岛市城阳区红岛街道岙东路东侧方特动漫谷办公楼A栋，法定代表人许峰，注册资本万元，成立日期年1月24日，经营范围：房地产开发；受托房地产销售；建设工程项目管理及咨询；房地产经济服务等。
3.施工总承包单位：中建八局第四建设有限公司，统一社会信用代码：XD，类型：其他股份有限公司(上市)，住所：山东省青岛市崂山区松岭路号中建大厦，法定代表人：张景龙，注册资本：万元人民币，成立日期：年06月15日，经营范围：土木工程、建筑工程、装饰工程的设计、施工、咨询，公路工程、市政工程、水利水电工程、环保工程、基础工程、建筑智能化工程设计、园林绿化工程、桥梁工程、隧道工程、公路路面、公路路基、公路交通、机场场道的设计施工等。公司取得了安全生产许可证及建筑工程施工总承包特级资质，并均在有效期内。
4.劳务单位：南通骜邦建筑劳务有限公司，统一社会信用代码：，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：江苏省南通市海门市国际车城29栋室，法定代表人：杨振华，注册资本：万人民币，成立日期：年11月15日，经营范围：建筑劳务分包等。公司取得了安全生产许可证及模板脚手架专业承包资质，并均在有效期内。
5.监理单位：青岛高园建设咨询有限公司，统一社会信用代码：，类型：其他有限责任公司（自然人投资或控股），住所：山东省青岛市崂山区秦岭路1号，法定代表人：毕兆雁，注册资本：万，成立日期：年05月09日。经营范围：土木工程建筑监理及技术咨询服务；工程招标代理等。公司取得了工程监理综合资质并在有效期内。
（三）事故现场勘验情况
1.事发位置为20#楼8-10轴南侧车库顶板，南通骜邦建筑劳务有限公司木工班组员工熊菊花被发现于距脚手架外立杆约2m处。周围有一长约2m的木箱（cm×80cm×70cm），距木箱东向50cm处地面有一道电缆盖板（19cm×10cm），电缆盖板东侧约50cm为AS-AR/34-38轴地下室底板施工，车库顶板临边防护栏杆完好。事发位置除一根型号为YJLV4*70+1*25的电缆外，无其它用电设备和带电体及施工机具，经现场检测该电缆完好，设置了电缆盖板，没有破损、漏电现象，排除电气故障、物体打击及机械伤害导致事故发生的可能性。
2.20#楼9层8-10轴南侧安装一卸料平台，伸出外脚手架2.9m，高度距车库顶板25.4m。外脚手架南侧6-7层间设置外挑网，外挑网宽度3.6m，高度距车库顶板17.5m，固定牢固，网片完好无破损，根据《高处作业分级》（GBT-），该高度的坠落半径为5m，故有可能的坠落范围为距离脚手架南侧外立杆3.6-8.6m之间，熊菊花被发现时所处位置排除从外挑网上方坠落的可能。（见图一）
3.20#楼脚手架外立面满挂安全立网，且网片完好，仅在南立面9层设置一卸料平台，该卸料平台临边防护栏杆高1.5m,卸料平台搭设规范，符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-）第6.4节规定。9层楼层周边临边位置设置了两道钢管临边防护栏杆，高度为60cm、cm，符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-）第4.3.1条规定。9层外脚手架密目网封闭严密，脚手架上满铺钢筋网片式脚手板，并挂设齐全安全平网。（见图二）
（四）建设项目管理情况
1.经调阅检查施工单位档案资料，中建八局第四建设有限公司工程项目部项目管理人员具有相关执业资格，建立健全了安全生产责任制,组织制定了各项安全生产规章制度及安全操作规程，组织并实施了安全生产教育和培训计划，定期开展施工现场安全隐患排查并整改到位，编制了生产安全事故应急预案，定期开展应急演练，施工日志、安全检查、技术交底、例会会议等安全档案资料齐全。
2.南通骜邦建筑劳务有限公司建立健全了安全生产责任制、各项安全生产规章制度和安全操作规程，定期开展安全检查和隐患排查，组织劳务人员接受项目部的三级安全教育和安全技术交底。该公司木工班组工人熊菊花于年4月2日进场，入场三级安全教育培训记录、考核档案、安全技术交底记录及月度安全教育记录等均由熊菊花本人签字。
3.青岛高园建设咨询管理有限公司制定了项目监理部安全管理岗位职责，监理人员具有相关执业资格；制定了监理规划、监理实施细则；建立了监理例会、监理周报制度；定期组织安全检查，每周召开例会通报问题并跟踪整改验证。监理日志以及监理例会记录、监理通知单、安全周检等有关记录档案齐全。
（五）行业部门及属地街道安全监管情况
经调阅监管资料，区住房和城市建设局对该工程进行了责任主体履行职责告知，制定了监督计划，在该局组织的各类大检查活动和日常巡查监管中，共会同红岛街道办事处对该项目开展了监督检查5次，组织领导带队督查1次，查处整改安全生产文明施工等隐患23条，均督促工程建设责任单位整改到位并复查合格闭环销号。红岛街道办事处对该项目单独检查1次，查处整改隐患2条。城阳区住房和城市建设局及红岛街道办事处检查记录、整改指令、复查记录等文书齐全，依法履行了对该项目的行业、属地安全监管职责。
二、事故发生经过和事故救援情况
年9月22日约12时30许，熊菊花及其丈夫彭亮所在木工班组进行20#楼12层（当前楼顶）支模作业[1]，约13时许，熊菊花钉完支模的方木后与彭亮分开，离开楼顶去楼下清理材料[2]。16时10分许，19#楼信号工胡某莉从水房打开水返回施工现场过程中，途径20#楼车库顶板附近料场时，发现一人卧于20#楼车库顶板料场旁（位置见图一），遂通过对讲机向20#楼顶的另一信号工杨某琼说“下面有个胖女的晕倒了”并电话向骜邦劳务项目负责人张涛进行了报告，正在楼顶作业的彭亮听到对讲机话音后到楼下查看，发现熊菊花趴在地面（即车库顶板），身体抖动，呼吸微弱，嘴角有白沫，急忙拨打了急救电话。
正在工地的劳务项目负责人张涛接到报告后，立刻与劳务安全员张爱群赶赴现场，为尽快抢救伤者，工人们将熊菊花抬上面包车送医院，在途经岙东路时遇到赶来的急救车，完成伤者转移后急救车将熊医院进行抢救。17时50许，熊菊花经抢救无效死亡，初步诊断为“癫痫病发作导致心肺功能障碍死亡”。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
该事故致1人死亡，直接经济损失万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）事故原因
根据事故现场勘验情况分析，20#楼顶楼及9层卸料平台、临边防护栏杆、外脚手架均防护规范，符合行业标准，熊菊花事发位置不在可坠落范围内，且事发位置不存在坠物，脚手架防护立网、平网及外挑网完好，无人员或物品坠落迹象，熊菊花事发位置周边亦无用电设备及施工机具。综上，事发现场排除外力致死因素。
经进一步调查，熊菊花有既往癫痫病史，根据其丈夫彭亮医院门诊病历中记录，熊菊花于年3月16日因“突厥，神志不清”医院进行救治，年6月7日熊菊花在该院的复查记录显示，“患者癫痫病复查，1年内自述发生三次；5月4日最后一次”。另根医院门诊病历中显示，熊菊花事发后被送医时“主诉：口吐白沫、抽搐，晕倒，未见外伤、流血”，经抢救后初步诊断为“因癫痫导致心肺功能障碍死亡”。
结合事故现场勘验、事发经医院治疗、抢救情况分析，熊菊花死亡的直接原因为自身突发疾病导致意外发生，后经抢救无效死亡。
（二）事故性质
事故调查组综合事故现场勘验、资料调取、调查询问、技术分析及救治诊断等情况，认定该起事故系因工人自身突发疾病所致，不属生产安全责任事故。
五、相关处理建议
经查阅工程管理资料，本事故中施工单位中建八局第四建设有限公司、劳务单位南通骜邦建筑劳务有限公司、监理单位青岛高园建设咨询管理有限公司均已落实了安全生产主体职责，相关工作人员在日常安全管理中能各司其职，严格落实各自安全生产岗位责任，无明显违反安全生产法律法规的行为，在本起事故中无过错，建议不予追究相关单位及人员的事故责任。
六、事故防范和整改措施
为防止类似事故再次发生，调查组通过对事故的分析，结合调查过程中发现工程管理中的不足之处，提出以下事故防范与整改措施：
（一）开展事故警示教育
事故相关单位要深刻吸取此次事故教训，认真反思，要结合暴露出的问题，组织全员进行安全生产警示宣传，警醒员工牢记事故教训，对自身健康状况不忽视、不隐瞒[3]。加强对员工的安全教育培训，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，提高全员安全意识和自我保护意识。
（二）开展隐患排查治理
事故相关单位要举一反三，牢固树立安全生产发展理念，把员工生命健康放在首位，全面排查掌握作业人员身体健康状况，视情况安排工作；全面深入开展隐患排查治理，查找组织管理、工程技术、教育培训、制度落实、操作规程、个人防护与应急处置等方面的问题隐患，严格落实风险管控措施，防止各类事故的发生。
（三）加强督导检查
行业主管部门和属地街道办事处要加强督导检查，严把施工安全关口，坚持红线思维、底线思维，主动作为，抓好风险分析研判，摸准弄清本行业领域、本辖区容易发生事故的关键风险点、重点环节，制定管控措施，通过召开约谈警示会、强化执法和上门服务指导等多种手段杜绝各类生产安全事故的发生。
城阳区红岛街道北部安置组团三期工程
“9.22”一般亡人事故调查组
年11月30日
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